Ten eerste willen wij jou als aspirant pleegouder van harte welkom heten bij Sterk Huis. Door dit formulier in te vullen ben je een stapje verder in het proces om pleegouder te worden. We nemen contact op. Aanmeldformulier (STAP) 1. Aanvrager Geslacht ManVrouw Achternaam (geslachtsnaam) Voornamen (voluit) Roepnaam Geboortedatum Beroep/evt. vorig beroep Aantal uren per week buitenshuis werkzaam Godsdienst/levensbeschouwing 2. Contactgegevens Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer privé 06-nummer privé Telefoonnummer werk Email (verplicht) IBAN nummer T.n.v. (verplicht) 3. Partner Geslacht ManVrouw Achternaam (geslachtsnaam) Voornamen (voluit) Roepnaam Geboortedatum Beroep/evt. vorig beroep Aantal uren per week buitenshuis werkzaam Godsdienst/levensbeschouwing 4. Samenlevingsvorm Indien je gehuwd bent (sinds) Indien je samenwoont (sinds) Indien je gescheiden bent (sinds) Indien je weduwe/weduwnaar bent (sinds) Eventuele verdere bijzonderheden 5. Gegevens eigen kinderen Voornaam + achternaam Geslacht JongenMeisje Geboortedatum In-/uitwonend -+ Voeg nog een kind toe 6. GEGEVENS PLEEG-/ADOPTIEKINDEREN (alleen inwonend) Voornaam + achternaam Geslacht JongenMeisje Geboortedatum Nationaliteit -+ Voeg nog een kind toe 7. KINDEREN/GEEN KINDEREN (aankruisen wat op uw situatie van toepassing is) Ik/wij hebben één of meer kinderen, maar hadden graag nog meer eigen kinderen willen krijgen. Dat is helaas niet mogelijk. JaNee Ik/wij hebben (nog) geen kinderen. Dit is een bewust keuze. JaNee Ik/wij hebben één of meerdere kinderen en daarmee is ons eigen gezin compleet. JaNee Ik/wij overwegen naast pleegzorg tevens adoptie. JaNee Ik/wij zitten in een medisch traject om te proberen eigen kinderen te krijgen of zijn plan om dit te ondergaan. JaNee 8. VERWACHTE VERANDERINGEN BINNEN JE GEZIN IN DE KOMENDE 12 MAANDEN Verandering van baan of studie JaNee Geboorte kind JaNee Verhuizing JaNee Toetreding of vertrek van een gezinslid JaNee Anders, namelijk: Toelichting: 9. BIJZONDERE SITUATIES IN HET GEZIN NU EN/OF IN DE AFGELOPEN 12 MND. In mijn/ons gezin woont een kind dat meer aandacht of verzorging vraagt dan andere kinderen (denk aan ziekte, handicap, stoornis of gedragsproblemen) JaNee Een kind dat bij ons gezin hoort, woont (tijdelijk) niet in het gezin JaNee Er is sprake van verslaving bij één van de gezinsleden JaNee Er is sprake van financiële problemen in mijn/ons gezin JaNee Er is voor één of meerdere gezinsleden een belangrijke persoon overleden JaNee Toelichting: 10. OVERIGE BIJZONDERE SITUATIES Er is in het verleden een kinderbeschermingsmaatregel (OTS of voogdij) uitgesproken over een kind van mij en/of mijn partner JaNee Anders, namelijk: Toelichting: 11. GEGEVENS ANDERE INWONENDEN (grootouders, oom, tante etc.) Voornaam + achternaam Relatie (oom, tante, oma etc.) Geboortedatum Geslacht ManVrouw Voornaam + achternaam Relatie (oom, tante, oma etc.) Geboortedatum Geslacht ManVrouw Voornaam + achternaam Relatie (oom, tante, oma etc.) Geboortedatum Geslacht ManVrouw Voornaam + achternaam Relatie (oom, tante, oma etc.) Geboortedatum Geslacht ManVrouw 12. Medische gegevens Stond één van de bovengenoemde personen de afgelopen twee jaar onder geregelde medische behandeling of controle? JaNee Zo ja, wie: Onder geregelde medische behandeling wordt verstaan een behandeling of controle over een langere periode (enkele maanden), zowel lichamelijk als psychisch. 13. Pleegzorg Heb je wel eens eerder met ons of een andere voorziening voor pleegzorg of instelling voor kinderbescherming contact gehad? JaNee Zo ja, naam en adres van de instelling: Wat is de naam van de maatschappelijk werker die u bezocht: Ben je op dit moment ingeschreven (geaccepteerd) als pleegouder bij een andere voorziening voor pleegzorg JaNee Zo ja, naam en adres van de instelling: Aan welke vorm van pleegzorg denk je (aankruisen wat van toepassing is) Langdurige pleegzorgCrisisopvang/kortverblijfWeekend/vakantie pleegzorgDagpleegzorg/steungezinNog onbekend Welk kind zou volgens jou het beste in je gezin passen Een jongen of meisje? Meerdere kinderen? Welke leeftijd? Werkend of schoolgaand? Waarom wil je een kind in uw gezin opnemen? Kun je dat dan hieronder omschrijven? Hoe kwam je aan ons adres?
