Formulier 2 (voor pleegzorgaanbieder) Let op: alle inwonende mensen ouder dan 12 jaar op het adres moeten een handtekening zetten. Toestemmingsformulier voor het inwinnen van informatie door de Raad voor de Kinderbescherming (RvdK) ten behoeve van de afgifte van een Verklaring van geen Bezwaar (VGB). Ondergetekende(n) heeft/hebben zich aangemeld bij Pleegzorgaanbieder: Uw naam Uw email voor het opnemen van een (netwerk)pleegkind in hun gezin. In verband met de aanvraag van een Verklaring van geen Bezwaar (VGB) in de zin van artikel 5 lid 1 van de Jeugdwet geeft/geven ondergetekende(n): toestemming voor het inwinnen van informatie door de Raad voor de Kinderbescherming en verklaart/verklaren dat hij/zij kennis heeft/hebben genomen van de werkwijze zoals beschreven in de bijlage. Om te beoordelen of een VGB kan worden afgegeven zal de RvdK van alle op het adres van ondergetekende(n) inwonenden vanaf 12 jaar oud de justitiële gegevens opvragen. Daarnaast vraagt de RvdK ook de justitiële gegevens op van een eventuele partner waarmee ondergetekende een LAT- relatie heeft of mee is gehuwd/geregistreerd en die op een ander adres staat ingeschreven. Ook raadpleegt de RvdK het eigen archief om te zien of dit gegevens bevat die mogelijk een risico zouden kunnen vormen voor de veiligheid en welzijn van een pleegkind. Om die reden dient u ook de namen te vermelden van eventueel inwonende kinderen van 12 jaar en jonger. Gaat het om het opnemen van een netwerkpleegkind? JaNee Gaat het om het opnemen van een pleegkind in het kader van kindgerichte werving? JaNee Verblijft het kind al in uw gezin? JaNee Sinds welke datum? Een netwerkpleegkind is een kind van iemand uit jouw familie of uit jouw sociale netwerk dat je al kent. Een LAT-relatie is een liefdesrelatie waarbij twee partners ervoor kiezen geen gezamenlijke huishouding te voeren maar apart te blijven wonen. In geval van kindgericht geworven pleegzorg ben je gericht benaderd om pleegouder te worden van een specifiek kind, zonder dat je deel uitmaakt van de familie of sociale netwerk van het kind. Gegevens pleegkind Achternaam Officiële voornaam/namen Geboortedatum en -plaats Aspirant-pleegouder(s): Ouder 1 Geslacht VrouwMan Achternaam Officiële voornaam/namen Geboortedatum en -plaats Handtekening Datum van tekenen Ouder 2 Geslacht VrouwMan Achternaam Officiële voornaam/namen Geboortedatum en -plaats Handtekening Datum van tekenen Adres Adres, postcode/woonplaats Telefoonnummer Heeft u beiden of een van u beiden in het buitenland gewoond? JaNee Uittreksel strafregister Wie? Waar? In welke periode(n)? LAT-relatie Heeft u een LAT-relatie of bent u gehuwd/geregistreerd met een partner die op een ander adres staat ingeschreven, wilt u dan tevens de naam en het adres noteren van de persoon met wie u deze relatie heeft en deze persoon laten ondertekenen. Hiermee geeft deze persoon de RvdK toestemming justitiële gegevens over hem/haar op te vragen. Geslacht VrouwMan Achternaam Officiële voornaam/namen Geboortedatum en -plaats Handtekening Datum van tekenen Huisgenoten en kinderen van 12 jaar en ouder Zijn er huisgenoten en/of kinderen van 12 jaar en ouder die op hetzelfde adres als de aspirant-pleegouder(s) voor de gemeentelijke basisadministratie staan ingeschreven of feitelijk wonen? Dan moeten zij ook tekenen voor het inwinnen van justitiële informatie. Huisgenoot/kind van 12 jaar en ouder Achternaam Officiële voornaam/namen Geboortedatum en -plaats Eigen kind/pleegkind/anders Inwonend/uitwonend Handtekening Datum van tekenen -+ Voeg nog een kind ouder dan 12 jaar toe. Let op dat je eerst door middel van de '+' knop het aantal kinderen toevoegt en daarna alle benodigde handtekeningen zet. Huisgenoten en kinderen jonger dan 12 jaar Zijn er huisgenoten en/of kinderen jonger dan 12 jaar die op hetzelfde adres als de aspirant-pleegouder(s) voor de gemeentelijke basisadministratie staan ingeschreven of feitelijk wonen? Wilt u deze dan hieronder weergeven? Kind jonger dan 12 jaar Achternaam Officiële voornaam/namen Geboortedatum en -plaats Eigen kind/pleegkind/anders Inwonend/uitwonend -+ Voeg nog een kind jonger dan 12 jaar toe.
